Tudo o que aconteceu na 42ª Reunião técnica da COSAÚDE
- Alessandra Calisto Piloto
- 31 de jul.
- 5 min de leitura
Entenda os Riscos e as Oportunidades para a sua organização de saúde.
As decisões da ANS sobre a incorporação de novas tecnologias no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar afetam diretamente a sustentabilidade das operadoras e a conformidade das clínicas e hospitais.
Na 42ª Reunião Técnica do COSAÚDE, temas críticos foram debatidos com profundidade: da qualidade das evidências à judicialização, passando por precificação e impacto orçamentário. Para quem atua com compliance e governança na saúde, esse evento é um verdadeiro termômetro de riscos e tendências.
1. A complexidade da decisão da ANS: além do custo e da evidência
Não basta apresentar estudos científicos: a ANS analisa também a experiência clínica consolidada, frequentemente defendida por especialistas e associações de pacientes, a viabilidade orçamentária e o impacto social de cada nova tecnologia. Isso exige das operadoras um olhar técnico e estratégico.
➡️ Ponto de atenção para compliance: decisões são tomadas mesmo diante de evidência científica considerada de 'baixa certeza' em alguns desfechos, quando a pressão clínica, social e jurídica é forte. Antecipar esses movimentos é essencial.
2. CBHPM vs. realidade do mercado: a distorção que gera conflito
A tabela CBHPM, usada como referência pela ANS, não reflete os custos reais praticados no mercado. Essa questão foi amplamente debatida na reunião, com especialistas afirmando que a CBHPM não é usada por nenhum serviço ou operadora, e que a precificação ocorre por livre negociação. Isso pode superestimar o impacto orçamentário e levar à recusa de tecnologias com potencial benefício clínico.
➡️ Para o setor, é necessário monitorar os critérios usados na precificação e manter diálogo com a área técnica e econômica da operadora. A sugestão de realizar pesquisas de preço de mercado foi levantada como uma forma de obter dados mais próximos da realidade.
3. Judicialização: um dos maiores riscos operacionais e financeiros
Casos como o da radioterapia IMRT e do Dupilumab para DPOC mostram que a pressão judicial pode forçar a cobertura de procedimentos mesmo fora do Rol, muitas vezes com preços muito superiores aos praticados com controle contratual.
➡️ Compliance proativo significa: preparar a operação com critérios claros, políticas internas, bem definidas e comunicação com prestadores.
4. Diretrizes de Utilização (DUT): a linha tênue entre regulação e gestão de risco
Durante a reunião, diversos especialistas reforçaram a necessidade de DUTs mais precisas, especialmente em terapias de alto custo ou uso restrito. Pontos como a definição clara da população-alvo, critérios de gravidade, e condições para descontinuação do tratamento foram amplamente debatidos para NIPT, TAV e Dupilumab/Mepolizumab.
➡️ Uma DUT bem construída é a primeira linha de defesa contra uso indevido, glosas e disputas judiciais.
5. Casos que merecem atenção redobrada
Radioterapia IMRT para Tumores de Reto e Canal Anal
Alta aceitação clínica, com relatos de redução significativa de toxicidade (gastrointestinal, diarreia, cutânea) e complicações em comparação com a radioterapia conformada.
Judicialização frequente, com pacientes geralmente ganhando ações e operadoras arcando com custos mais altos.
Evidência formal ainda considerada de 'baixa' a 'muito baixa certeza' pela ANS, apesar do consenso clínico sobre o benefício.
Conclusão: risco orçamentário considerável, mas com o mercado em livre negociação e a incorporação resultando muitas vezes em pacotes de preço fixo, o impacto pode ser menor ou inexistente para algumas operadoras. A pressão assistencial é forte. Prepare protocolos e políticas internas antes da decisão formal da ANS.
NIPT (teste pré-natal não invasivo)
Forte apelo social e emocional, com destaque para a redução da ansiedade das gestantes.
Custo elevado e evidência com ressalvas, apresentando 'baixa' a 'muito baixa certeza' para diversos desfechos clínicos.
Conclusão: se for incorporado, exigirá DUT restritiva e gestão clara da elegibilidade, dada a incerteza quanto à população que mais se beneficiaria e o potencial de falsos positivos..
TAV para pacientes de baixo risco cirúrgico
Tecnologia já usada no SUS para alto risco, com ampla experiência internacional e recomendação em diretrizes.
Apresentou benefícios em períodos curtos (30 dias a 1 ano) para mortalidade por todas as causas e menor risco de fibrilação atrial e sangramento grave em alguns estudos, mas com maior risco de marca-passo permanente e inconsistências em desfechos de longo prazo.
Custo elevado, com impacto orçamentário incremental estimado pela ANS em mais de R$ 2 bilhões em 5 anos acumulados.
Conclusão: a avaliação multidisciplinar (Heart Team) é essencial. A durabilidade da válvula a longo prazo e a possibilidade de reintervenções futuras são preocupações levantadas. A gestão de critérios clínicos será vital.
Dupilumab para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Necessidade médica não atendida para um subgrupo específico de pacientes (inflamação tipo 2, eosinófilos >= 300, exacerbações frequentes em uso de terapia tripla), que representam uma lacuna no tratamento atual.
Doença com alta mortalidade e impacto socioeconômico significativo, incluindo perda de produtividade e altos custos de internação.
Estudos clínicos sugerem redução da taxa de exacerbações, melhora da função pulmonar e qualidade de vida com 'moderada certeza da evidência'.
Apresenta alto impacto orçamentário, estimado pela ANS em R$ 2,4 bilhões em 5 anos, com debates sobre a taxa de difusão e a sustentabilidade a longo prazo.
Agências internacionais ainda estão avaliando, e houve um aviso econômico na recomendação favorável de uma agência francesa.
Conclusão: a relevância do tratamento para prevenir a progressão da doença e suas complicações cardiovasculares é destacada. A discussão sobre o custo-efetividade e a adequação do market share para uma população desassistida é crucial.
Mepolizumab para Rinossinusite Crônica com Pólipos Nasais (RSCcPN) grave
Condição considerada uma necessidade em saúde não atendida e muitas vezes subdiagnosticada.
Pacientes frequentemente submetidos a múltiplas cirurgias e uso recorrente de corticosteroides orais, com graves efeitos adversos e significativo impacto na qualidade de vida (incluindo perda de olfato, distúrbios do sono e prejuízo no trabalho).
Evidências sugerem que o mepolizumab provavelmente reduz a obstrução nasal, a perda de olfato, e a necessidade de nova cirurgia, com certeza de evidência variando de 'moderada' a 'baixa'. A segurança é considerada alta pela experiência clínica.
Impacto orçamentário significativo, com debate sobre a superestimação da população-alvo e das taxas de difusão pela ANS.
A proposta de DUT final com critérios de gravidade mais claros foi apresentada durante a consulta pública.
Conclusão: o medicamento é visto como uma alternativa para pacientes refratários, com potencial para reduzir custos indiretos associados a cirurgias e uso prolongado de corticoides. A discussão se concentra na sustentabilidade financeira e na adequação dos parâmetros epidemiológicos e de difusão.
6. O papel do compliance: de observador a agente estratégico
As decisões da ANS não afetam apenas a cobertura — elas impactam diretamente:
O modelo assistencial
A precificação de planos
A gestão de prestadores
E a exposição jurídica da operadora
Compliance deve atuar como radar regulatório, antecipando impactos e orientando a liderança sobre riscos e oportunidades, antes que as decisões sejam publicadas.
7. Conclusão: o Rol da ANS é mais do que uma lista — é uma pauta estratégica
A 42ª Reunião Técnica do COSAÚDE deixou claro que as operadoras que não se preparam antecipadamente acabam gerenciando crises, não riscos. Os debates enfatizaram a necessidade de um diálogo contínuo e cooperação entre as partes interessadas para enfrentar os desafios estruturais do sistema de saúde suplementar.
➡️ Este é o momento de revisar políticas internas, simular impactos, treinar equipes e integrar compliance à governança clínica e regulatória.
Se você precisa de suporte para mapear riscos regulatórios, construir critérios de cobertura defensáveis ou preparar sua equipe para as próximas incorporações do Rol, conte com a Compliance Saúde.
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