O papel do Compliance especializado no controle de glosas e apoio aos processos de faturamento hospitalar

No ambiente da saúde suplementar, cada detalhe do ciclo de receita hospitalar importa. Uma cobrança registrada de forma incorreta, uma falha documental ou um contrato mal interpretado pode resultar em glosas — descontos aplicados pelas operadoras que comprometem diretamente o faturamento das instituições de saúde.

É nesse cenário que o Compliance especializado na área da saúde atua como aliado estratégico, garantindo conformidade regulatória, clareza contratual e processos internos sólidos que reduzem riscos e perdas financeiras.

1. Garantia da conformidade regulatória e legal

O primeiro pilar da atuação do Compliance é assegurar que todas as etapas do faturamento estejam em conformidade com as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e demais regulações aplicáveis.

Isso inclui:

• Aderência ao padrão TISS/TUSS: o acompanhamento contínuo das atualizações assegura que as trocas eletrônicas de informações entre prestadores e operadoras sejam feitas corretamente, evitando glosas por falhas técnicas.

• Atualização legal constante: o Compliance atua como radar regulatório, antecipando mudanças da ANS que impactam diretamente os processos de faturamento e contestação de glosas.

Esse olhar jurídico-regulatório reduz riscos de perdas financeiras e fortalece a defesa dos prestadores diante das operadoras.

2. Revisão e adequação contratual com foco consultivo

Os contratos entre prestadores e operadoras são a base que regula faturamento, prazos, glosas e reajustes. Quando mal redigidos ou pouco claros, tornam-se uma fonte constante de conflitos.

O Compliance atua como consultor estratégico para:

• Garantir clareza nas hipóteses de glosas aceitas contratualmente.

• Estabelecer prazos justos e transparentes para contestação e pagamento.

• Eliminar cláusulas abusivas que restrinjam direitos dos prestadores.

• Detalhar regras objetivas de remuneração e reajuste.

Com contratos bem estruturados, a instituição reduz litígios e assegura maior previsibilidade no fluxo de caixa.

3. Prevenção de glosas e auditoria interna

Mais do que reagir às glosas, o Compliance atua para evitá-las antes que aconteçam, implementando mecanismos de controle e gestão que fortalecem a operação:

• Auditorias de conformidade: revisão periódica de processos administrativos, técnicos e financeiros para corrigir inconsistências que poderiam gerar glosas.

• Gestão documental rigorosa: manutenção organizada de prontuários, exames, autorizações e notas fiscais, aumentando a eficiência na contestação de glosas indevidas.

• Capacitação contínua das equipes: treinamentos direcionados para recepção, enfermagem e faturamento reduzem falhas simples que comprometem o reembolso de procedimentos.

Essas medidas criam uma cultura organizacional voltada para a conformidade e reduzem perdas que poderiam ser evitadas com ajustes internos.

Conclusão: Compliance como pilar da sustentabilidade financeira

O Compliance especializado no controle de glosas e apoio ao faturamento hospitalar vai além da função tradicional de “prevenir riscos legais”. Ele se torna um agente estratégico da sustentabilidade financeira, fortalecendo a governança e garantindo que a receita hospitalar seja preservada.

Em um setor altamente regulado e competitivo, contar com Compliance é mais do que uma boa prática — é uma necessidade para clínicas e hospitais que desejam crescer com segurança, previsibilidade e transparência.