Novo Modelo de Fiscalização da ANS: O que Operadoras Precisam Saber Agora

Na 626ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada (DICOL), realizada em 4 de agosto de 2025, a ANS aprovou propostas com potencial para transformar os modelos de fiscalização — com foco na eficiência, segurança jurídica e efetividade regulatória. Essas mudanças devem impactar diretamente as operadoras e suas áreas de compliance.

Principais Inovações no Modelo Fiscalizatório

Modelo Híbrido de Fiscalização + Ações Planejadas Estruturadas

A ANS deu sinal verde a um modelo híbrido, que mantém a análise individual via NIP, mas o combina com novas ações planejadas estratégicas (APE), classificadas em níveis conforme o grau de complexidade:

• APP (Ação Planejada Preventiva): menor complexidade, voltada à indução da conformidade.

• APF (Focal) e APES (Estruturada): cada vez mais rigorosas, com foco prioritário no cumprimento voluntário e possibilidade de sanções maiores.

• Haverá nota técnica pública para orientar a seleção das amostras, garantindo maior transparência e previsibilidade.

Ação Coercitiva Incidental (ACI)

Um novo instrumento previsto permite a aplicação de multa diária em situações extremas, quando operadoras não cumprirem determinações dentro de ações planejadas.

Faixas de Desempenho e Responsividade Progressiva

Será adotado um sistema com sete faixas de desempenho, baseado no Índice de Reclamações (IGR), com metas programadas para redução progressiva das reclamações. Isso cria um ambiente claro de melhoria gradual ou de execução de sanções.

Classificação Antecipada de Demandas Não Meritórias

Operadoras poderão adiantar a classificação de demandas como “não meritórias” (ex.: duplicadas ou fora da abrangência do plano), agilizando o processo sem prejudicar o direito de reabertura, caso haja justificativa futura.

Atualização dos Valores das Multas

Pela primeira vez desde 2006:

• As multas terão atualização baseada no IPCA, com multiplicador de 2,7x;

• Aplicação escalonada:

  • 50% em 2026

  • 75% em 2027

  • 100% em 2028, dependendo da data dos fatos;

• Agravante reduzido para 10%, e infrações específicas terão multiplicador de 1,5x. Avaliação quinquenal será feita pela DIFIS.

  
  

Unificação de Tipos Infrativos

Os artigos 101 e 102 (negativa de rol e de cobertura) foram unificados em um único artigo, simplificando o entendimento das infrações.

Ajuste Fino na Meta de Excelência (RN 623/2024)

A RN 623/2024 também ganhou ajuste: operadoras com IGR alto podem continuar na lista de “excelência” se o número absoluto de reclamações for baixo (máximo de 3 médico-hospitalares ou 2 odontológicos por trimestre). Essa modificação simplifica critérios sem alterar drasticamente a lógica vigente.

Ficou claro: o que muda (e quando agir)

• Aprovação formal das propostas ocorreu na reunião do dia 4 de agosto, mas as mudanças ainda dependem de parecer da Procuradoria Federal e de eventos de esclarecimento com o setor.

Recomendações para Operadoras

1. Entender o novo modelo híbrido e as categorias APP, APF, APES.

2. Monitorar e reduzir o IGR, adotando práticas proativas de atendimento.

3. Preparar-se para a nova ACI, com atenção às determinações em ações planejadas.

4. Aprimorar triagem interna de demandas, categorizando-as de acordo com mérito.

5. Revisar provisões financeiras, considerando o aumento e escalonamento das multas.

6. Atualizar documentos e fluxos conforme os tipos infrativos revisados.

7. Acompanhar as agendas itinerantes da DIFIS, pois serão fundamentais para esclarecer pontos práticos de implementação.

   
   

Conclusão

A ANS deu sinais fortes de que o modelo de fiscalização será mais estratégico, transparente e eficiente — mas também mais exigente. O compliance deve deixar de ser apenas reativo e se antecipar a essa nova fase de governança regulatória.